Dolori irriducibili a un sintomo
MARIA GRAZIA GIANNICHEDDA
In questi giorni molti neuropsichiatri dell'infanzia vivono un grande sconcerto e imbarazzo: il 25 aprile infatti l'Emea - European Agency for the Evaluation of Medicinal Products - l'agenzia europea che valuta i farmaci, ha diffuso la decisione del suo comitato scientifico a proposito di due particolari classi di farmaci antidepressivi, che hanno la funzione di bloccare il riassorbimento della serotonina e sono oggi prescritti in Italia a circa trentamila giovanissimi, tre ogni mille. Test clinici, sostiene l'Emea «hanno dimostrato che i tentati suicidi ... e i comportamenti aggressivi sono più frequenti tra i bambini e gli adolescenti trattati con questi farmaci», che i ragazzi sono raccomandati, perciò, di non usare. Forti sospetti erano diffusi già da diversi anni, specie da quando era venuto alla luce il fatto che la potente multinazionale Glaxo aveva nascosto l'evidenza di questi non banali «controeffetti» della somministrazione di antidepressivi ai minori. Eppure proprio negli ultimi cinque anni in Italia si è triplicato l'uso di questi farmaci, prescritti in prevalenza a ragazze tra il quattordici e i diciassette anni. Certo, siamo ancora lontani dalle cifre sull'abuso di psicofarmaci documentato negli Stati Uniti e in Canada, ma non si deve trascurare il consistente «sommerso» rappresentato dall'uso di altri psicofarmaci come le benzodiazepine, che il nostro servizio sanitario nazionale non rimborsa e che quindi sfuggono al lavoro di monitoraggio delle prescrizioni farmacologiche ai minori, che l'istituto Mario Negri e il consorzio interuniversitario di Bologna stanno conducendo da oltre cinque anni, sul campione di un milione di bambini e di adolescenti. Le cifre citate sin qui fanno parte del «terzo rapporto sulle prescrizioni dei farmaci rimborsabili dal servizio sanitario nazionale ai bambini non ricoverati in ospedale», presentato alla fine dello scorso anno, e segnato dalla previsione di un ulteriore aumento delle prescrizioni in coincidenza con l'arrivo in farmacia, al primo gennaio di quest'anno, del Ritalin, uno psicostimolante su cui è accesa da tempo, negli Stati Uniti, quasi una guerra di religione tra chi ne propaganda gli effetti benefici sui quasi dieci milioni di bambini trattati, e chi viceversa mette in questione l'esistenza stessa della «sindrome del bambino iperattivo» che questo farmaco dovrebbe trattare.
C'è da attendersi, nei prossimi giorni, insieme al plauso anche una ondata di reazioni critiche alla decisione dell'Emea, probabilmente giocate, come da tempo è nella strategia comunicativa delle multinazionali farmaceutiche, sul tema della diffusione delle malattie mentali, in particolare delle depressioni, che sembrerebbe aver raggiunto livelli allarmanti, tra i bambini come tra gli adulti. Si riproporrà il problema di interpretare i dati che ciclicamente ci arrivano attraverso i grandi media, spesso senza alcuna citazione delle fonti di informazione e dei finanziatori delle ricerche e degli screening, che in gran parte sono le stesse case farmaceutiche produttrici dei rimedi alle malattie che fanno rilevare.
Ma cosa significa allora il fatto che siano prescritti oggi antidepressivi a un così alto numero di adolescenti, in particolare ragazze? Proprio nel momento in cui si vive, com'è noto, una delle fasi più complesse della vita, in cui tutto è fluido e si trasforma, dal corpo alle relazioni con sé e il mondo? Certo alla base c'è una sofferenza, che arriva al medico come domanda, verosimilmente generica, di aiuto da parte dei genitori e anche degli insegnanti. Questa domanda oggi incontra sempre più spesso una risposta chimica, che ha il vantaggio di convalidare il medico come esperto e di rassicurare gli utenti senza mettere in questione equilibri consolidati, in attesa che «passi la nottata», cioè quel dolore che vorrebbe dire qualcosa cui nessuno presta orecchio. C'è anche questo elemento, e forse ha il maggior peso, dietro al triplicarsi della depressione tra gli adolescenti. Che fare allora? È meglio rivolgersi allo psicoterapeuta che non usa i farmaci e si offre all'adolescente e magari alla famiglia nello spazio separato e ancora una volta tecnico del suo ambulatorio? Credo che dovremmo, innanzi tutto, allargare il ventaglio del possibile, di ciò che possiamo immaginare e chiedere per la nostra vita. Dovremmo quindi ricominciare a discutere tutti, esperti e non esperti, sui fatti della vita, sul dolore e i conflitti che possono accompagnarli, nell'adolescenza come nella menopausa, per citare un altro periodo che rende le donne più degli uomini oggetto di definizioni diagnostiche e di prescrizioni farmacologiche. Dovremmo discuterne negli spazi della convivenza, tra amici, in famiglia e anche a scuola, opponendo resistenza alla crescente tecnicizzazione di ogni spazio, che fa ad esempio dell'insegnante sempre più un fornitore di informazioni per preparare i giovani al mercato e sempre meno una persona che con altri suoi simili convive e crea cultura e società.
Franco Basaglia scriveva nel Concetto di salute e malattia del 1975, un tempo che sembra molto lontano, «che l'ideologia medica assume per sé l'esperienza della malattia, neutralizzandola fino a ridurla a puro oggetto di sua competenza», inducendo la persona che sta male «a vivere la malattia come puro accidente oggettivabile dalla scienza e non come esperienza personale». Resta questa la questione chiave, su cui troppo poco si discute e si lavora e che non entra affatto nella formazione dei medici: la questione del sapere/potere del medico, il suo rapporto col mercato e con la società, la medicalizzazione che aliena, che impoverisce l'esistenza, che restituisce il dolore e la sua complessità come puro insieme di sintomi.
La scelta tra farmaco e colloquio può essere una falsa alternativa se in entrambi i casi si lavora su diagnosi, in spazi separati, con linguaggi esoterici che fanno sentire poveri e deboli se non si ha, come nei film di Woody Allen, la pillola giusta per la propria angoscia o il numero di telefono del terapeuta.
il manifesto 28.4.05
Bambini liquidati con la logica degli psicofarmaci
MASSIMO RECALCATI
Incontro con François Ansermet, psicoanalista e psichiatra dell'età evolutiva. Non si può incontrare la sofferenza - dice - sulla base di un pret à porter terapeutico, che esclude l'individualità e l'inatteso in ciascuno di noi. Fare fronte con un farmaco al dolore dei bambini è un modo per evitare di ascoltarli e sbarazzarsi di loroLa enorme diffusione degli psicofarmaci nelle cosiddette società del benessere ha ormai raggiunto un livello di guardia. Il loro uso clinico sembra sempre più sconfinare in un abuso patologico. Negli ultimi anni questo consumo compulsivo ha travolto anche i bambini, ai quali vengono troppo spesso somministrati psicofarmaci per curare l'iperattività, il deficit di attenzione, l'ansia, i fenomeni psicosomatici, i disturbi del comportamento alimentare, del sonno, dell'umore, e così via. La pedagogia repressiva di stampo disciplinare sembra dunque rinnovarsi chimicamente nel nome di un igenismo scientista che tende a ridurre i sintomi del bambino a disordini da normalizzare, anziché assumerli - così ci ha insegnato la psicoanalisi - come manifestazioni particolari del loro inconscio. Per affrontare questi problemi abbiamo incontrato François Ansermet, psicoanalista e professore di psichiatria dell'età evolutiva all'università di Losanna, il cui lavoro clinico e teorico si è sempre mosso sul confine difficile e incerto che separa e unisce psicoanalisi e medicina, nell'intento di tenere insieme creatività e rigore. Ciò che lo orienta è il principio etico secondo il quale la nostra soggettività è irriducibile a ogni forma di determinismo. Principio che resta valido anche quando l'esperienza clinica coi bambini ci pone di fronte a casi limite: il rifiuto precoce e innaturale della vita, le malformazioni costituzionali, i fenomeni psicosomatici gravi, la rianimazione neonatale, l'abbandono o l'autismo. Nemmeno l'estrema traumaticità di queste situazioni cancella mai la singolarità di ogni persona, afferma con insistenza Ansermet. La particolarità di ogni soggetto è una costante ineliminabile, il luogo, per usare le parole di Lacan, di una «insondabile decisione».
Attualmente gli psicofarmaci sono propagandati come il rimedio più adeguato per rispondere a una esigenza di utilità immediata, che orienta non solo la domanda di cura ma, più in generale, la dimensione stessa dell'esistenza e dei legami sociali contemporanei. Lei cosa ne pensa?
Una tra le costanti della mentalità contemporanea è modellata sul bisogno indotto di oggetti che si suppone possano soddisfare tutti i desideri, in modo utilitario e immediato: anche gli psicofarmaci rientrano in questa prospettiva. Ansietà, turbe del sonno, dell'umore, e altri disturbi si vuole «guarirli» in modo rapido e soprattutto senza implicare l'unicità delle persone coinvolte. Sbarazzandosi del loro sintomo ci si sbarazza, in un solo colpo, anche di loro stessi. Allo stesso modo con i bambini, fare fronte farmacologicamente alle manifestazioni della loro sofferenza significa anche, in un certa misura, liquidare la complessità delle loro persone e il dolore mentale che ci impongono. Si pensa di agire in modo concentrato sul sintomo-bersaglio, si vogliono fare sparire i disturbi che infastidiscono i genitori, la scuola, la società, come il comportamento iperattivo, il deficit d'attenzione, l'aggressività, la violenza. Si isola un disturbo, ci si mette d'accordo sulla sua definizione e poi si cerca una sostanza che sarebbe supposta agire in maniera esclusiva sul comportamento, al di là della storia del bambino, del suo funzionamento psichico e della dinamica interna alla sua famiglia. Non ci si domanda più chi è il bambino, che cosa esprime attraverso quel disturbo, non ci si interroga sulla sua disperazione o sulla sua speranza, non ci si chiede quali questioni siano trattenute in ciò che il sintomo manifesta. È così che lo psicofarmaco può escludere la personalità del soggetto in questione. Tutto ciò non significa che i farmaci non vadano mai usati: non bisogna nemmeno rischiare un atteggiamento oscurantista.
Normalizzare è, attualmente, l'obiettivo terapeutico che orienta non solo la prescrizione farmacologica ma più in generale le procedure delle cosiddette terapie cognitivo-comportamentali. Foucault aveva insistito sul carattere repressivo-disciplinare di questa finalità. Cosa significa dunque normalizzare un bambino?
Non si può normalizzare un bambino. La norma è ciò che c'è di più antinomico alla particolarità individuale. Tuttavia le terapie cognitivo-comportamentali, che pretendono di fare a meno della soggettività, di ignorarne la storia, hanno come unica mira proprio la modificazione del comportamento, la sua normalizzazione, dunque una deriva «repressivo-discilplinare». Forse il fatto che oggi proprio questa prospettiva sia la più diffusa è anche la conseguenza di un declino della clinica, ovvero di quella disposizione terapeutica che fa esperienza della singolarità in quanto tale, che rovescia l'appiattimento universalizzante degli individui sul quale si fonda l'intervento cognitivo-comportamentale. Non si può incontrare l'altro sulla base di un prêt-à-porter terapeutico che rigetta l'unicità e l'inatteso, dimensioni che costituiscono ciò che è più proprio dell'essere umano. Noi tutti siamo fondamentalmente caratterizzati dal fatto di non essere comparabili, programmabili, universalizzabili...
Gli psicofarmaci sembrano allinearsi a quella stessa cultura del rimedio al dolore di esistere che ritroviamo anche nelle diverse forme di tossicomania. E più in generale, sembra rispondere alle stesse esigenze anche l'offerta maniacale di oggetti di consumo che caratterizza quello che Lacan ha chiamato il «discorso del capitalista»: ovvero, un tipo di legame sociale che pretenderebbe di escludere la dimensione della mancanza e del desiderio in nome di un consumo compulsivo di oggetti. Un consumo indotto costantemente dalla produzione di pseudomancanze, che questi oggetti avrebbero il compito di colmare...
Ha ragione. Tutto accade, nel mercato contemporaneo, come se si potesse trovare l'oggetto del proprio desiderio nell'oggetto di consumo, a condizione di porgli un prezzo. Si pensa che si possa avere tutto subito per nutrire una soddisfazione immediata. La rappresentazione che si dà degli psicofarmaci è completamente intrappolata in questa logica. Si pensa di avere a disposizione un oggetto il cui potere è quello di ridurre la propria insoddisfazione o quella dell'altro. È così che la logica del farmaco si congiunge, in un certo modo, alla logica della tossicomania: il tossicomane non troverà mai sollievo nella sostanza dalla quale dipende e che, paradossalmente, lo lascerà all'infinito in preda alla sua avidità. La psicoanalisi, al contrario, si orienta a partire dalla questione del desiderio, del suo oggetto oscuro che ella riconosce come inafferrabile, dunque come il contrario dell'oggetto di consumo. L'idea di un farmaco che verrebbe a modificare il comportamento rimanda effettivamente a ciò che Lacan chiama il «discorso del capitalista», nel quale ci si trova attaccati all'oggetto illudendosi di essere padroni di ciò che si consuma. Tutto questo avviene in un totale misconoscimento, che conduce il soggetto stesso a confondersi con l'ordine sociale nel quale s'inscrive; ordine sociale alla cui riproduzione egli partecipa senza averne la minima coscienza.
Iperattivismo, panico, anoressie, bulimie, obesità, fenomeni psicosomatici: la sensazione è che il quadro dei sintomi che affliggono il bambino occidentale diventi sempre più drammatico. È una sensazione giustificata? E se lo è qual è la sua causa?
È vero che questi disturbi assumono oggi un aspetto drammatico. Sono come delle storie senza parole che ricercano i loro spettatori, fanno appello a un intervento dell'altro; di un altro a cui ci si rivolge disperatamente perché intervenga. Il bambino si trova allora, in una certa misura, medico di se stesso, si cura attraverso il suo disturbo. Si potrebbe anche aggiungere il problema della violenza, che è un tentativo di restaurazione soggettiva, una ricerca vitale giocata all'insaputa di chi la mette in atto, il quale si ritrova lui stesso oggetto di una violenza che gli rimbalza contro sino al limite estremo del suicido. La violenza diventa così un disturbo del comportamento fissato e desoggettivato, attorno al quale tutto si cristallizza; sia per il bambino violento che per tutti coloro che lo circondano. Per uscire da questo circolo vizioso si tratta di creare le condizioni di un incontro dove sia possibile rimettere in gioco ciò che tormenta il bambino, per andare oltre il disturbo che patisce e che rappresentava, sino a quel momento, la sola soluzione che egli era riuscito a trovare per far fronte alla sua sofferenza.
Un bambino, affermava Lacan, è un sintomo o un oggetto del desiderio dell'Altro. Le sembra una affermazione ancora attuale? E come la si potrebbe spiegare?
Con il fatto che tutto ciò che il bambino manifesta può in effetti essere il sintomo delle dinamiche giocate nella famiglia o nella coppia dei genitori, e cioè essere il risultato del fatto che egli si ritrova a avere a che fare con i loro fantasmi. In questo caso, più il bambino è assoggettato e meno esiste come soggetto. E questo vale anche per le strategie sociali nelle quali il bambino rimane preso quando lo si vuole educare, normalizzare, ridurlo alle coordinate iscritte in quelle che dovrebbe essere le tappe prefissate dal suo sviluppo, piuttosto che ricercare la singolarità di ciò che egli manifesta. Il bambino emerge come individuo solo liberandosi dagli effetti delle dinamiche che lo rendono oggetto di ciò che, appunto, si mette in gioco attorno a lui. È una contraddizione difficile da accettare nelle strategie educative o nei programmi terapeutici fondati su degli apriori, applicati in maniera sistematica e indistinta. Le affermazioni di Lacan che lei ricorda sono centrali per orientarsi nella clinica. Si tratta di slegare il bambino dalla presa dell'altro perché possa percorrere il suo proprio cammino.
Lei ha scritto nel suo Clinica dell'origine che un bambino «obbliga coloro che lo hanno concepito, o che lo accolgono, a confrontarsi con una dimensione inabbordabile, con qualcosa d'impensabile, d'irrappresentabile che, può persino provocare, in alcuni, un effetto traumatico». Gli psicofarmaci non sono forse un modo, per i genitori, di evitare il confronto con questo trauma?
Il bambino è sempre al di là di ciò che si vuol fare di lui, compreso quando lo si tratta con dei farmaci. È altrove da dove si pensa che lui sia. Non si lascia afferrare. Già fin dalla sua origine, che è irrappresentabile, come la morte. Il confronto con questo dato di realtà può effettivamente essere traumatico. Ma il vuoto dal quale il bambino proviene è anche l'occasione di una libertà potenziale: tocca a lui diventare l'interprete del suo proprio desiderio di esistere. Se la psicoanalisi ha una funzione non è certo quella di ricondurre il bambino ai disturbi che lo affliggono, ma piuttosto quella di aprire il campo del possibile per lasciare che il bambino possa inventare se stesso. Non si può sapere cosa sia bene per l'altro, ciascuno si inventa a suo modo, fa le sue scelte, trova le proprie risposte che non possono essere conosciute in anticipo. È così che lo psicoanalista, piuttosto che essere un corvo nero del determinismo, è innanzitutto un praticante dell'imprevedibile.
François Ansermet:
Psicoanalista di orientamento lacaniano, vive e lavora a Losanna, dove è professore ordinario di psichiatria del bambino e dell'adolescente. Da anni si dedica allo studio delle possibili connessioni tra psicoanalisi e pediatria e, in particolare, alla medicina perinatale. Il suo ultimo libro, scritto con Pierre Magistretti, è titolato À chacun son cerveau. Plasticité neuronale et inconscient, e sta sollevando un grande dibattito tra gli specialisti. Di Ansermet il lettore italiano può trovare Clinica dell'origine. Il bambino tra medicina e psicoanalisi, Franco Angeli, 2004.
